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陕西丫丫麻将怎么下载: 新冠肺炎重型、危重型患者护理规范

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1 拼音

xīn guàn fèi yán zhòng xíng 、wēi zhòng xíng huàn zhě hù lǐ guī fàn

2 基本信息

《新冠肺炎重型、危重型患者护理规范》由国家卫生健康委办公厅于2020年2月29日《国家卫生健康委办公厅关于印发新冠肺炎重型、危重型患者护理规范的通知》(国卫办医函〔2020〕170号)印发。

3 发布通知

国家卫生健康委办公厅关于印发新冠肺炎重型、危重型患者护理规范的通知

国卫办医函〔2020〕170号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委:
为进一步做好新冠肺炎重型、危重型患者救治工作,加强对重型、危重型患者的密切监测整体护理,充分发挥医疗与护理的协同作用,切实提高治愈率,降低病亡率。在总结湖北省重型、危重型患者临床护理有关经验的基础上,我委组织专家制定了《新冠肺炎重型、危重型患者护理规范》。现印发给你们,供工作中参考使用。

附件:新冠肺炎重型、危重型患者护理规范

国家卫生健康委办公厅

2020年2月29日

4 规范全文

新冠肺炎重型、危重型患者护理规范

新冠肺炎重型和危重型患者病情危急,变化快,常合并多种并发症,严重威胁患者生命。为提升危重症护理质量,提高救治成功率,特制定本护理规范。

4.1 一、新冠肺炎ICU病区设置与护理人力管理

4.1.1 (一)病区设置

因地制宜、合理布局,严格划分污染区、潜在污染区和清洁区。在污染区、潜在污染区和清洁区之间设立缓冲区。各区域张贴醒目标识,防止误入。同时,设置医务人员通道和患者通道,确保不交叉。

4.1.2 (二)设备设施

1.急救物品及药品:配备一定数量的急救车及急救药品、氧气筒及配套装置、心电监护仪、心电图机、除颤仪、注射泵、输液泵、气管插管用物、便携式负压吸引器、无创呼吸机、有创呼吸机、血滤机及ECMO等设备。

2.消毒设备:空气消毒机、床单位消毒机、空气净化器、喷壶等。

3.气体及负压设备:准备足够压力的壁氧系统、压缩空气系统及负压系统。

4.其他设施:冰箱、治疗车、轮椅、平车等。

4.1.3 (三)护理人力配置与排班原则

1.按照床护比1:6配置护理人力,建议每班次4小时,合理排班。

2.护士应具有ICU专业背景,有较强的业务能力和较高的职业素质。

3.身体健康,能承担高强度医疗救治工作。二、重型、危重型患者临床特点

1.重症患者在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症,气促,呼吸频率RR)≥30次/分。静息状态下,指氧饱和度≤93%o动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300mmHg(1mmHg=0.133kPa)。

2.严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等,应尽早收入ICU治疗。

3.重型、危重型患者病程中可为中低热,甚至无明显发热。

4.2 三、重型、危重型患者病情监测与护理

4.2.1 (一)氧气疗法

1.遵医嘱给予鼻导管或面罩吸氧,意识清楚的患者应做好沟通,取得配合。鼻导管吸氧患者可在鼻导管外戴一层外科口罩。

2.密切观察患者生命体征和意识状态,重点监测血氧饱和度。

4.2.2 (二)无创机械通气患者的护理

1.无创机械通气治疗前,向患者解释操作目的和方法。

2.正确连接无创呼吸机氧气面罩,指导患者用鼻呼吸。

3.观察鼻面罩有无漏气,倾听患者主诉,随时调节头带、头罩的松紧度,以减少鼻面罩的漏气。

4.及时倾倒无创呼吸机管路冷凝水。

5.预防并发症。

(1)局部皮肤压力性损伤:选择合适的面罩、头带或头罩,做好局部?;?。

(2)胃肠道胀气:做好健康宣教,病情允许时,可协助患者取半坐卧位。

(3)预防误吸:避免饱餐后使用无创通气治疗,经胃管给予鼻饲营养的患者应暂停肠内营养,遵医嘱使用促进胃肠动力的药物。

4.2.3 (三)有创机械通气患者的护理

1.正确安装呼吸机管路。检测呼吸机运转情况,配合医生调节呼吸机通气模式及参数。

2.连接呼吸机管路与患者人工气道,妥善固定呼吸机管路,保证管路安全。气管切开患者可在呼吸机管路前端加延长管。

3.开启湿化装置,做好气道湿化,并根据患者痰液性状调节湿化模式。

4.保持呼吸机管路位置低于人工气道,且回路端的集水罐处于最低位置,利于冷凝水引流,并及时倾倒集水灌,预防呼吸机相关性肺炎(VAP)。

5.及时准确记录呼吸机参数,密切观察患者生命体征变化,特别是RR和SpO2的变化。观察病人有无人机对抗等情况,如有异常及时通知医生。

6.若呼吸机突然发生故障,应立即将患者的人工气道与呼吸机脱离,用床旁备好的简易呼吸器连接氧源,为患者进行人工呼吸,并立刻通知医生更换备用呼吸机。

7.推荐使用一次性呼吸机回路,不建议常规更换,如有污染及时更换。

4.2.4 (四)人工气道的护理

4.2.4.1 1.妥善固定

(1)经口气管插管的固定方法:“工”形胶布的AB(长约15cm,宽约2cm)固定在患者颜面部,CD(长约8~10cm,宽约1cm)将牙垫与气管插管固定在一起,气管插管上下各粘贴一条“工”形胶布。

“工”形胶布示意图

“工”形胶布示意图.png

注意事项:

①AB与颜面部贴合时应自然粘贴,勿将其拉长。

②CD与牙垫一起粘贴时应至少有一边将气管插管单独粘贴一圈,防止因口水过多而使气管插管松动。

③牙垫放置时应置于舌体上方,防止舌体堵塞牙垫,造成舌部损伤。儿童患者应选择儿童型牙垫。

④如患者烦躁,或因患者无牙而使牙垫固定不牢,可使用寸带适当加固,但注意寸带下方的皮肤应使用纱布或者泡沫敷料?;?。

(2)气管切开导管的固定方法:固定带应打死结,防止松脱,与颈部的间隙以1~2横指为宜,并在颈后及两边粘贴敷料,?;ぞ辈科し?。每班检查固定带松紧度。

(3)保持患者面部清洁干燥,以保证固定胶布的粘性。如胶布松动,应及时更换,防止意外脱管。

(4)对于烦躁或意识不清的患者,应做好镇静、镇痛,评估并预防谵妄,应用?;ば?a title="医学百科:约束" href="/yueshu_2880/" rel="summary">约束,以防患者意外拔管。

4.2.4.2 2.监测气囊压力:

每4小时检查气囊压力并记录,正常范围是25~30cm水柱(成人)o

4.2.4.3 3.预防呼吸机相关性肺炎。

(1)严格执行手卫生。

(2)及时清理患者口鼻腔分泌物,加强口腔护理。

(3)气管切开伤口处如有渗出,及时更换敷料。

(4)卧床患者建议置入胃管,减少胃潴留。床头抬高大于30度,防止因胃食管反流引起误吸。

4.2.4.4 4.经人工气道吸痰。

(1)保持气道通畅,及时评估,按需吸痰。

(2)吸痰前做好用物准备,给予患者吸纯氧2min,将吸引器压力调节至150~200mmHg。

(3)严格执行手卫生,吸痰过程中严格无菌操作。

(4)连接密闭吸痰器,单手固定气管插管及呼吸机管路连接处,防止管路脱开;关闭负压,开放密闭吸痰器阀门,将吸痰管插至人工气道远端,打开负压,拇指和食指旋转上提吸痰管,不得超过15秒。

(5)吸痰完毕后再次给予患者吸纯氧2min,关闭密闭吸痰器阀门,冲洗负压吸引管路。

(6)按需吸引口鼻腔分泌物。

(7)吸痰过程中应密切注意患者生命体征。

(8)妥善处理用物,并详细记录痰液量性状。

4.2.5 (五)俯卧位通气治疗的护理

1.准备用物及评估患者:向清醒患者做好解释;评估胃潴留情况,提前暂停胃肠泵入;清理口鼻腔及呼吸道分泌物;断开不必要的静脉通路;固定好引流管;做好受压部位皮肤的?;?。

2.脱下患者病员服,将电极片移至双肩及腹侧,妥善固定指脉氧传感器,保证在翻转过程中持续监测心率和血氧饱和度,保证患者安全。

3.翻转体位:至少5名医护人员相互配合,1人负责患者头部,?;て懿骞懿?a title="医学百科:协调" href="/xiediao_106331/" rel="summary">协调其他人的翻转动作;患者两侧各2人,

先使患者转为侧卧位,再转至俯卧位,使患者胸部、髋部、膝关节落在聚合脂垫或软枕上,避免受压。头偏向一侧,在受压侧头部垫上U型垫,预防气管导管受压,并保证患者舒适。4.预防臂丛神经损伤:在进行俯卧位通气时,将患者双上肢与身体平行或略外展放置,前臂向上放于头侧或向下放于身体两旁,保持功能位,避免牵拉、挤压导致缺血而引起的臂丛神经损伤。

5.重新连接静脉通路,妥善固定引流管。

6.不能耐受俯卧位通气治疗的患者,遵医嘱给予应用镇静、镇痛药物,必要时使用肌松药和?;ば栽际?;做好镇静评分。7.严密观察病情变化,监测生命体征,持续有创动脉血压、心电图、血氧饱和度监测,遵医嘱留取动脉血标本,进行血气分析。

8.保持呼吸道通畅,叩背排痰,观察患者痰液性质、量及颜色。

9.每2小时调整体位,观察受压部位皮肤及血运情况,以免发生压力性损伤。

4.2.6 (六)镇静镇痛患者的护理

1.疼痛评估内容包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度。对能自主表达的患者可应用数字评分表进行评价,对无法交流的患者使用行为疼痛量表进行评价。

2.应用镇静药后,密切监测镇痛效果和循环、呼吸情况,根据镇痛的效果遵医嘱及时调整药物剂量,以免镇痛不足或过量,定时进行疼痛评分并记录。

3.按时评估并记录RASS评分,对镇静程度进行严密监测,有变化,及时通知医生及时调整镇静药物种类及剂量。

4.对于深度镇静(RASS评分≤-3分)的患者,应实施每日镇静中断,护士进行镇静评估并记录,加强监测和评估。

5.对于RASS评分≥2分的患者应使用ICU患者意识模糊评估法(Confusion assessment method for the ICU,CAM-ICU)进行谵妄评估,从而达到谵妄早期预警、早期防治的效果。

4.2.7 (七)体外膜氧合治疗

ECMO  (Extracorporeal membrane oxygenation)即体外膜氧合治疗,是指通过静脉内插管将血液从体内引流到体外,经膜式氧合器(膜肺)氧合并排出二氧化碳后,再用驱动泵将血液经动脉或者静脉灌入体内的心肺支持技术。 ECMO治疗期间,全身氧供和血流动力学处在相对稳定的状态,让患者心脏和肺得到充分的休息,为心肺功能的恢复赢得时间。

1.患者行ECMO治疗期间,应给予充分镇静镇痛,妥善固定管路,防止脱出。

2.保持ECMO管路通畅,注意观察离心泵的转速与流量,流量应保持恒定。观察膜式氧合器出气口有无渗漏,静脉管路有无抖动,如有异常及时通知医生。

3.保证膜式氧合器持续不间断氧供。

4.观察患者ECMO管路穿刺部位有无活动出血、渗血、肿胀等情况,及时更换敷料,保持局部无菌环境。如有异常,及时通知医生进行处理。

5.密切监测以下各项指标,包括静脉血氧饱和度(SvO2)、平均动脉压(MAP)、PaO2、PaCO2、动脉血气分析和活化凝血时间(ACT)及血细胞比容Hct)等。如有S-G导管置入时,监测心输出量和肺动脉压。监测患者各项灌注指标,记录尿量,预防并发症。

6.监测患者体温,做好保暖。

7.出血的预防及护理:监测血小板计数、APTT等凝血指标,必要时遵医嘱输注相应血制品。

8.遵医嘱给予抗凝治疗,各项护理操作应动作轻柔,避免损伤引起出血。

9.溶血的预防及护理:监测血浆游离血红蛋白浓度及患者尿量、尿色,如有异常,及时通知医生。

10.营养支持:保证患者充足的营养摄入。

4.2.8 (八)一般护理

1.密切医护配合,护士全面掌握分管患者病情,明确护理重点。

2.危重患者24小时持续心电监测,每小时测量患者的HR、RR、Bp、SpO2,每4小时测量并记录体温。

3.合理、正确使用静脉通路,遵医嘱控制输液速度,必要时使用输液泵。

4.危重患者应留置尿管,保留并长期开放,每日计算24小时出入量。

5.保持各类管路通畅,妥善固定。

6.对于无特殊体位要求的患者,需抬高床头30度。

7.每日做好患者的晨晚间护理,保持床单位整洁。

8.定时变更体位,预防压力性损伤。

9.及时准确做好特护记录。

10.清醒患者及时评估心理状况,做好心理护理。

4.3 附件

危重症患者交接班流程

危重症患者交接班流程.png

中心静脉导管换药流程图

中心静脉导管换药流程图.png

气管切开固定流程图

气管切开固定流程图.png

经口气管插管固定操作流程图

经口气管插管固定操作流程图.png

正压通气护理操作流程

正压通气护理操作流程.png

5 全文下载

新冠肺炎重型、危重型患者护理规范.pdf

6 解读

做好新型冠状病毒肺炎重症患者的密切监测和整体护理,发挥好医疗与护理的协同作用,是进一步提高治愈率,降低病亡率的有效路径,有必要建立新型冠状病毒肺炎重症病区的护理统一流程标准和评估,指导各地标准化、规范化、同质化开展重症患者护理工作。在总结湖北省重型、危重型患者临床护理有关经验的基础上,我委组织专家制定了《新冠肺炎重型、危重型患者护理规范》(以下简称《护理规范》)。
《护理规范》主要包括三方面内容,一是提出新冠肺炎ICU病区设置、设备设施配备基本要求和ICU护理人力配备与排班基本原则。二是简要介绍重型、危重型患者临床特点,通过加强重症预警监测,及时、尽早识别病情变化。三是梳理了氧气疗法等8种与新型冠状病毒肺炎重症患者护理密切相关的护理操作,明确护理要点,指导规范开展临床护理工作。

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开放分类:法规文件护理学新型冠状病毒肺炎
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  • 评论总管
    2020/3/29 13:06:24 | #0
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本页最后修订于 2020年3月3日 星期二 17:16:56 (GMT+08:00)
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